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王永炎:东学西学兼容 为中医学发展拓宽了时空

作者:王永炎  来源:科学中国人  发布时间:2016-4-13

导读:  中医药学以临床医学为核心,疗效体现学科生命力。标准化是一门学科成熟的标志。传统中医、中药要想被世界认可走向科学前沿,融入主流医学体系,必须走标准规范的道路。   疗效评价是临床评价的主体,因此,中医临床疗效评价实践应该回归临床实际,反映真实世界的临床诊疗情况以期凸现中医复杂干预对患病生命体的整合调节作用。中医药临床评价应是多学科、多层次的交叉渗透,专业机构的构建和人才队伍的培养对于提高中医临床研究质量和水平以及促进整个中医药学发展具有深远意义。
前言
  一.病证诊断标准与共识疗效的认识
  二.证候规范化研究
  三.整体观视角对中医方剂配伍的研究
  四.病络学说与毒损脑络
  五.意象思维与形神共俱的思辨
  本世纪初叶涌现出东学西渐与西学东渐并行,相互交织、渗透、融通的新局面。中华民族的美德孔孟仁学将以儒藏为载体远渡重洋而传播四方。医学是人学,中医药学具有科学与人文的双重属性,科学求真,人文求善,人们总是追求真善美,而以美启真、以美储善、以美立命。人需“重生”顺应自然,天人合一整体观与辨证论治是中医原创的优势。医学不是纯粹的科学,医学离不开哲学,更离不开经验,尤其是中医学理论来源于实践经验的汇聚、检验和升华,进而指导临床诊疗实践。中医药学以临床医学为核心,疗效体现学科的生命力。上个世纪五十年代前称中医中药为国医国药是以国学为指针,意象思维是原创思维。中医治学当溯本求源,古为今用,传承是基础,在传承的基础上创新。
  屠呦呦先生早年遍览复习多部中药典籍文献,得知用生青蒿捣汁饮用可以截疟,而后用萃取的方法获得青蒿素和双氢青蒿素,用于临床治疗恶性疟疾,挽救数百万计人群的生命,是原始创新的成果而获得诺贝尔生理学或医学奖。显然这是用现代科学技术的创新药物,其成果表达也是用现代科技语言。晚近我的学生提出中医治病用复方的“方剂组学”的概念,从化学、生物学与网络药理学等阐释中医方剂配伍原理的新技术。
  综观上个世纪医学的重大成就之一是传染病、感染性疾病的防治。其中自50年代中医药治乙脑,到2009年防治甲型流感展示了中医药防治病毒性传染病的优势,对国内外产生了良好的学术影响力。当今对WHO所列的现代难治病,诸如冠心病、糖尿病、脑卒中、癌症、痴呆等,中医药以疗疾治未病的疗效服务于大健康。
  若论中医科研方法与路径,运用现代理化分子生物学的技术成果等研究中医证候、方剂与科学原理并用现代语言诠释是刚刚起步的探索阶段。而综观古往今来贤哲名医均以儒家之学为主体,兼以道家而儒道互补,所谓儒相儒医。名医者必是明医,既重视经验传承,又引进科学技术,还当融汇新知,运用科学的临床思维方法,将理论与实践相联系,以显著的疗效诠释、求证前贤的理论,寓继承之中求创新发展。这是固有的以中医药学自身的规律做研究,所谓格物致知与致治格物的中医研究。它既有益治学也是做人需领会的道德箴言,有利于医德的培育,使医生与患者成为道德的共同体。
  
一、病证诊断标准与共识疗效的认识
  
  中医药学以临床医学为核心,疗效体现学科生命力。当今全球化背景下,世界对中医药的需求日益凸显,传统中医、中药要想被世界认可走向科学前沿,融入主流医学体系,必须走标准规范之道,这既体现了国家需求,也是学科自身发展的必经之路。任何学科都有其规律可循,即使是经验累积到一定阶段,同样会呈现一定可重复的规律。因此,标准化是一门学科成熟的标志。个别中医学者认为辨证论治注重个体化的思维可能成为标准规范的障碍,然中医之辨证是在整体观前提下的个性化医学。这种辨证观既求同,又求异。同病同治凸显辨病,同病异治,异病同治则强调辨证。中医学强调病证结合,据病言证。因此,依科学思维,可谓既求大同,据哲学思维,又求其小异。中医之病证有时空的属性,因此有病候、证候之说。这种时空属性实际是以天人相应之整体和以五脏为核心的人体系统为前提,前者将人置于天地之间论健康与疾病,注重人与外界互为影响的一体化思想,后者凸显人之局部与整体之间的关系。其辨证思维既有八纲辨证之总纲,同时又有脏腑、经络、气血津液、三焦、卫气营血辨证之分。如果说八纲辨证在思维层次是更高层次的抽象总括,那么后者就更为具象化,是进一步延伸与反思。无论辨病还是辨证,其实都需要强调标准和规范,因为同和异本身就是一种辨证思维,同中有异,异中亦有同,中医学的规范标准化思维和道路就是追求异中之同,同中之异,归根结底都是在探寻内在的规律。因此,中医学的规范化标准化要在遵循中医学自身规律基础上,探寻诊疗标准及疗效评价的技术、方法,不能简单照搬。比类取象运数,从象开端,意象并举,以象为素,以素为候,以候为证,据证言病,病证结合,方证相应,建立形象思维与逻辑思维结合的方法体系。首先以规范望闻问切四诊信息观察的方法为基础。全面采集文献中的四诊信息条目,构建条目池,在明确概念内涵、临床描述要点、诊疗评价相关性的基础上,分析总结,梳理条目之间的关系,先归并再提取。然后,借鉴数据分析的理念与方法,融入整体系统,实现四诊信息的客观化、定量化。目前,这两项工作已经取得了一定进展,但真正解决四诊信息的规范化,尚需中医与理化生物统计学等多学科的进一步交叉融合。
  证候是中医学原创理论的核心,但是中医重视经验的特质,伴生了证候的主观性、模糊性,由于目前缺乏客观、统一的证候诊断标准,严重阻碍了中医科研和临床学科的发展,影响了中医药现代化的进程。因此,我们设想建立辨证方法新体系,提出以象为素、以素为候、以候为证是证候研究的依据;提取证候要素、厘定证候靶位、进行应证组合是完善辨证方法体系的步骤;据证言病、病证结合、方证相应是临床证候研究的主要原则;系统对照、回顾验证、互补互动是深化证候研究的重要措施。目前,生物统计等方法探索了证候规范化中的证类构成比、病证所属症状的基本构成规范、证类临床诊断标准规范、证类基本演变趋势等问题,为证候的规范化提供了可行之策。但证候具有动态时空的特点,而量化建立的函数式或判别方程体现的是症状和证类的单一线性关系,对证候的动态演变和非线性关系研究不足。因此,证候规范研究尚需不断探索更好更适合中医证候研究的多种方法。
  方剂是根据证候而立法选药、配伍组合而成,与证候之间有着内在的吻合性,即有是证即用是方,由于证候具有动态时空的特征,因此,方剂应依据证候要素来选择或拟定,通过证候要素、应证组合的变化观察证候动态演变规律,以期能够真正体现法随证立,方从法出的辨证论治精髓,方能为“方证相应”的研究奠定了坚实的理论基础。方剂的规范,需以中医的病证为前提,在大量搜集古代医家治疗某一病证的相关文献著作的基础上,进行统计分析、数据挖掘,并运用专家共识等方法对中医临床方剂研究文献进行判定和评价。
  症状、证候、方剂规范的最终目的是形成中医临床诊疗指南,规范临床治疗行为,提高临床诊疗水平。但中西医思维模式的不同,中医诊疗标准与现代医学诊疗标准的制订存在很大差异,需要探索中医诊疗标准制订的相应模式。在遵照国际指南制订程序与方法的基础上,充分考虑中医治疗的理论与临床特点,合理运用统计学、临床流行病学与循证医学等研究方法,将其与中医的自身特点相结合,探索具有示范性的制订某一疾病诊疗标准的模式,对中医诊疗标准的制订具有指导意义。
  疗效评价是临床评价的主体,但是完全按现代医学疗效评价的方法来评价中医疗效,结果往往差强人意。缘于在中医药治疗中要求随着疾病证候的动态演变,选方用药随之调整,这种药物的调整和加减变化充分表现出一种复杂干预的过程;同时,中医治疗某种疾病往往干预手段多样化,内服、针剂、外用、针灸、推拿,充分体现“外治有同内治,不同者法耳”的思想;最后中医治疗效应可呈现出多维度效果,既可控制病情变化,又能改善患者生存质量;既注重患者主观感受,又兼顾机体功能恢复。针对中医临床干预的复杂性,如何重新审视和评价中医疗效?既往的研究中,评价单方单药或某一药物组分或某种针灸推拿技法临床疗效的方法显然存在局限性,难以解决中医复杂干预的问题,束缚并降低了中医药优势的发挥。因此,中医临床疗效评价实践应该回归临床实际,反映真实世界的临床诊疗情况以期凸现中医复杂干预对患病生命体的整合调节作用。目前,综合评价技术的介入,如数据包络分析法等为中医疗效评价的开展提供新的研究方法和思路,成为中医临床研究的前沿领域。但是如何体现中医特色,如何反映中医防治疾病所具有的真正效果,如何制订疾病的可行、有效的中医药复杂干预防治措施和策略,如何客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力,如何运用综合评价技术评价不同治疗方案的整体优势并进一步优化方案,这些均有待于我们在临床评价方法学中进行尝试和探索。
  循证医学的核心是任何有关疾病防治的整体策略和具体措施的制订都应建立在现有最严谨的关于其临床疗效的科学证据之上。随机对照临床试验是获取这种证据的最严谨的科学方法。循证医学方法学可以促进中医药学发展、中医临床医疗决策科学化和中医药临床疗效作出客观科学系统的评价。应用循证医学的方法开展中医药学临床疗效评价的目的,主要是寻找有效的中医药临床治疗的药物、方法、技术、措施等,促进更合理、更有效地分配和利用中医药资源。总体目标是建立一个包括中医药临床研究评价中心,可通过中医药虚拟网络连接、协作开放、资源成果共享的完整体系,科学系统地评价中医药新产品、新技术和新疗法的临床疗效。
  中医药在此有其成功的一面,但并非每一个防治措施都有高的循证医学证据,因为中医学更加注重个体经验。目前发展中的循证医学实践既重视个人临床经验,又强调采用现有的、最好的临床研究证据,两者将共同发展。中医药学在发展中十分重视在获取临床证据的基础上,思辨中医药理论,如证候的理论和实践。此外,中医药历来重视医学文献的收集与整理,特别是强调历代医著对理论、实践的指导意义,临床考据与循证医学类似,这可能是两门学科相互渗透的基点。在此,也应该清楚的认识到,由于中医自身规律,循证医学的方法应用到中医学疗效评价方面,尚需解决中医证候疗效评价方法和标准以及探讨建立临床研究评价方法、评价指标体系和相关标准。随着医学模式的改变,人们将逐渐重视对于人体功能活动、生存质量和影响健康重大事件的评价。因此,建立适用于中医药需要,包括中医证候、生存质量评价在内的综合的临床疗效系统评价的方法、评价的指标和标准显得尤为重要。虽然多中心随机对照临床试验具有无庸置疑的价值,中医药临床试验必须结合中医药的理论与临床特点,进行专业设计,尤其对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价,对进一步揭示中医药的辨证论治规律具有重要价值。中医药临床评价应是多学科、多层次的交叉渗透,专业机构的构建和人才队伍的培养对于提高中医临床研究质量和水平以及促进整个中医药学发展具有深远意义。
  循证医学不是万能的,同样面临着方法学、逻辑学、社会学的众多挑战,逐渐暴露出自身局限性,其以随机对照试验为基础脱离临床实践外,一些疾病,如肿瘤、预防性疾病等灰色地带不可能使用随机对照试验,在观察时间、安慰剂对照、入选人群、终点事件等方面存在较低临床可操作性。另外,循证医学评价过程的权威性也值得商榷,如不同专家和不同的评价标准,即使是同一结论也有不同的解释,甚至metal分析的角度、选材的不同,同样也可以造成偏差。中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效,随着生物医学模式的转变,建立在单侧面、单生物因素基础上的生物医学模式评价方法和标准,不能全面、系统反映中医个体诊疗特色和复合干预策略的疗效,严重影响了中医药新产品、新技术、新疗法的开发和成果的推广。循证医学方法不是中医临床研究评价的唯一方法,过分依赖和忽视均不可取。
  
二、证候规范化研究
  
  整体观念和辨证论治是中医学两大特色。整体观的核心是在系统角度关注子系统结构与功能相关性,而辨证论治是个体化整体观的临床实践。对“证”体悟和归纳以及规律的总结历史悠久,成果丰硕。上世纪五十年代任应秋、秦伯未、姜春华等对辨证论治体系的深入研究,促进了“证”实质的研究。随着研究的深入,学界同仁逐渐认识到“证”的规范是证候研究的基础,催生了上世纪八十年代提出“中医证候规范”的研究。首先,证候概念的提出是对“证”研究的一大贡献,也是中医理论的一大发展,是对古代文献只言片语的总结。“证”是一种当下的概念,而“候”是一种发展、演变的规律总结,证候理论充分考虑到功能相关性,进一步说,其折射的是一种时空概念。因此,证候既是认识论,也是本体论。其次,提倡证候规范化,更是将学科发展置于首位,极具前瞻性。证候规范的前提是对其特性的认识和把握,证候由一组信息群构成,其中有共性的因素,也有个性化的因素,也就是说证候具有内实外虚的特性,其中内实反映的是一种共性,是反映病机权重的关键内容,缺一不可;而外虚反映的是一种个性,涵盖了能够表达个体化的全部内容,如体质、性情、人格特征、生活习惯、生存环境等。辨证论治就是辨识、区分证的内实、外虚,进而将干预的靶向对准证候结构中最“实”的部分,也就是我们临床常说的主方。除了靶向治疗外,临床所谓的加减就是针对外虚的部分。内实外虚是决定证候演化的初始条件,其中内实对证候的演化更为重要,对于病因、病性、病势的预判,直至病机的概括都有启示作用。但临床实践中往往很难第一时间捕捉到疾病的初始证候,医家看到的往往是证候演化过程中的某个状态,造成疾病不同证候之间极小的“内实”或“外虚”的差异,因而难以准确预测演化的结果。证候具有动态时空的特性,这是基于功能相关性的预测和总结,其与内实外虚的特征密不可分,具体体现于证候系统的内实外虚具有在“时”“空”两个方面的变动、演化、迁移和发展的规律。同时,基于功能相关性的证候构成和相互关系具有多维界面的特征,其中维是构成证候演化过程的全部要素,面是证候演化过程中某个侧面或界面,对维和面的把握相对容易,对于界的判断是截断扭转的关键。证候的多维界面使证候具有了混沌的特点,其混沌运动是在绝对的时空演化和绝对的多维界面特性条件下,其内实外虚的内容在某一特定界面有相对的稳定性,从而使证候系统的短期行为可以预测,长期行为不可预测,表现出既稳定又不恒定、既可预测又不可拘泥、既有共性又有个性的特征。上述三个特征属于理论化的证候演化,真实世界中干预的复杂性、个体差异等原因会加重证候演化的不确定性,解决的唯一途径还要回归到病证结合之后的病机剥离,也就是说以内实为抓手和观察总结至关重要。
  基于证候的特性,我们必须清楚认识到证候的规范存在诸多障碍,证候的规范化研究已有30年的历程,但是一个“统一标准”的目标尚未达到,主要原因在于无论是证候的概念、分类、命名,还是诊断都没有达到统一。标准不统一造成推广应用的障碍,以至于界内出现了对证候规范化的质疑之声。中医药学要走向世界前沿,标准化是不可回避的关键环节,证候规范化过程中出现的问题除了与证候本身复杂性密切相关,与人的思维及方法也有关,证候规范化的研究必须基于对证候概念和属性的正确理解,对选准证候研究突破口有直接指导意义。《中风病证候学与临床诊断的研究》使用的降维升阶方法为证候规范研究提供了较好的范例,维是证简化分解之后的最基本的证候要素,具有不可再分性,维度越小,越容易掌握,使用者的可操作性越大;阶就是基本证候要素相互间的组合,阶度越大,灵活性与适用性越大。降维升阶的方法使证候诊断不再是一种由各种具体证候与临床表现之间单纯的线性联系组合的平面,而呈现出一种复杂的立体交叉的组合关系。在这种组合当中,使用者有着极大的自由掌握的空间,这正符合患者特殊个体差异及医生灵机活法的需要。正因为如此,“中风病证候诊断标准”在临床上推广使用的效果也较为理想。显然复杂性科学的引进对于证候规范化的研究非常必要,因为证候系统是一个非线性的多维多阶的复杂系统,用线性研究的方法无法真正来规范它。临床上可能预见证的情况是动态的、多变的、复杂的,辨证也不可能是一种由各种具体证候与临床表现之间单纯的线性联系。中医学重视思辨,在实践应用中重视功能及相关性,而非实质或层次递进的深究。这种思维源于国学,而异于西方医学。整体、求本、辨证的中医学思维似乎已被国人熟知,但意象思维以及伴生的司外揣内的方法却没有得到应有的重视。
  
三、整体观视角对中医方剂配伍的研究
  
  1、创建方剂有效物质的多维提取、分离与分析体系。
  中药方剂是一个复杂的、包含多种有效物质成分的天然组合化合物库。中药不仅含有含量变化悬殊的众多不同结构类型的化学物质,因而方剂中有效物质的提取、分离与分析是现代中药的系统研发的关键。在973项目“方剂关键科学问题研究”中逐步创建了规范化、重复性好的中药标准组分提取分离平台,集成包括多模式多柱色谱系统及多元检测技术、化学指纹图谱的分析技术、制备分离技术、计算机数据管理等技术,形成了高通量、系统集成的分离平台。同时,在多模式、多柱原则的指导下,针对不同中药的样品特性,应用相应的分析模式及方法进行中药分析,建立了行之有效的气、液相色谱分离的方法。
  2、构建方剂复杂物质质量控制体系。
  在创建了基于稳定、高效、系统集成的分离分析平台基础上,融合中药指纹图谱计算分析技术进而构建了中药指纹图谱质量评价体系。创新的相关分析技术包含基于遗传算法的色谱指纹峰配对识别方法用于中药指纹图谱相似性计算;使用峰数弹性、峰比例同态性及峰面积同态性用于中药色谱指纹图谱相似度测度及评价;基于Fisher判据的中药色谱指纹图谱比较分析方法用于鉴别中药材真伪;基于小波变换的色谱指纹图谱分型表达方法用于表征中药材质量等级;将化学特征分类与类内相似度计算相结合用于对中药质量类别进行量化分类等。
  3、探索标准组分配伍的方剂组方新模式。
  传统方剂的中药配伍停留在饮片层次,其成分复杂、质量难以控制、疗效机制难以说明,而现代医学要求中医药须朝着“质量可控、安全有效、机制清楚”的基本要求去发展。因此,带领项目组率先开展了基于中医理论,以系统科学思想为指导的标准组分配伍的方剂组方。以临床有效的名优中药二次开发为切入点,遵循传统方剂的配伍理论与原则,在基本搞清方剂药效物质和作用机制的基础上,以组效关系为基础,优化设计,针对临床适应病证进行组分配伍。组分配伍的主要目标是要形成安全、有效并具有特定功能主治的组分组方或组分与成份组方,如此既能够遵循中医辨证用药,具有较高的安全性,而临床适应症明确;做到物质基础及作用原理相对清楚而质量稳定可控,可产业化推广。
  4、创制多层次的多药物药效筛选与优化平台。
  中药复方以多成分、多靶点、多环节、整体综合调节作为其作用方式和特征。如何在多种相互作用的药物成分中筛选有效物质群,并进行合理量效、时效配比,是组方优化的关键。项目组建立了基于药效的分子、细胞、器官、整体多层次的实验模型,融合调节分子、细胞形态、智能行为、生理生化及生化物质定量/半定量等多层次指标,提出了因果关系发现、基线等比增减、极性分段筛选、药队协同效应、试验设计-非线性建模-多目标优化三联法等多种设计与优化方法,并整合复方组分药代动力学方法,系统构制了中药方剂生物活性评价技术平台,可针对临床适应病证,对中药有效组分进行配伍、配比多个层次的优化设计,该平台的创制对方剂活性筛选及评价具有现实价值和深远的历史意义。
  5、在国际上创立具有中医个体化治疗特色的新学科——“方剂组学”。
  “方证相应”的临床实践与经验历经数千年的积淀而日显东方维护健康的智慧,但方剂联合治疗的网络药理靶标的复杂机制面临巨大挑战。在后“组学”时代,于2011年率先在国际期刊《Journal of Clinical Pharmacology》上提出了“方剂组学”(Fangjiomics)的概念,探索用现代的多组学方法与信息分析技术来创新发展传统中医学,同年即被《Nature》专刊引用。2015年在《中国药理学报》和《现代血管药理》的方剂组学专刊中系统总结了该学科相关概念和技术方法以及目前的研究进展,指明了未来的发展方向。方剂组学是以方剂组作为研究对象,以可控的有效物质群为基础,以临床疗效为目标,用现代检测与分析技术对方剂进行整体论指导下的还原比较分析,创新发展传统中医药理论,提高临床防治疾病的能力,为未来的个体化医学的发展提供思路与方法。方剂组包含了成千上万的方剂,联合不同的组学技术和相应的分析工具可以揭示方剂组在不同组学水平的复杂关系。通过优化成分谱、通路以及靶标,方剂组学可发现成阵列设计的和可控的联合治疗,通过联合最少的药物实现比单一治疗更好的靶向作用,减少脱靶效应。这种新型中药复方研究模式,是将中医方剂转化为临床药物的转化医学策略,对中医的发展至关重要,同时亦有助于人类加深对复杂疾病机制的了解,并促进制定更好的个性化方案来实现医学的最高目标。
  
四、病络学说与毒损脑络
  
  病机(病理)认识的不同是中西医学共识突破的关键屏障,这关乎到两种医学疗效评价的基础。络的理论发掘和发展对于关键病机的认识非常重要,有可能成为未来中西医共识的突破点。但目前对于络的认识在传统理论上发掘不够。络的数量之多、分布之广、联系如网,致使络陷入神经以及微循环的定式思维,接着就有了气络和血络的概念,随之渗灌气血津液,濡养周身的功能被普遍接受,但是对气络的功能认识尚处于一种假说阶段,并且各种假说并没有足够的传统理论支撑,过于附会西医学生理、病理、解剖之实质。其实根据中医学“言气不言质”;“其大无外、其小无内”思维的理解,只有将功能和结构结合才能突破对络的认识,也就是说络是一类功能和结构的载体,并不限于某种特定的物质。根据目前文献研究,“通道”作为络基本功能特征具有合理的解释,通道中的物质除了气血津液等营养性物质之外,类似传导、表达、调节、协调、传递的物质也经其运行;另外,络还是病邪、废物出入的通道。络的理论发展既强调“通道”的结构特点,又重视濡养、调节、传导、出入的功能,说明传统中医学对络的认识历来就强调是功能和结构载体。
  古代医家关于“久病入络”的理论,提示络是疾病的一个关键环节,也就是说络是疾病病理过程、病机环节的关键,是病证产生的根源。络有常有变,常则通,变则病,病则必有“病络“生,病络生则“络病”成,此时产生的状态,可为疾病状态,也可为亚健康状态。所谓“病络”是疾病的基本病机,其概念的外延是络某种具体的非正常状态,而内涵是以证候表达为核心的,联系病因病机的、多维界面的动态时空因素,是可直接提供干预的依据。基于病络的认识,病络不仅可以产生络病,还可以产生其他疾病,任何疾病都可能出现病络病机,病络病机也可和其他病机杂合同现。
  病络理论的提出具有很重要的实践意义,首先病络作为病理状态的反映,可以预示疾病的轻重变化。疾病初期邪气侵袭表浅之络则病情轻浅,随着病程延长或毒疠酷烈之邪侵袭络,则不论病程长短,均标志病邪深入,病情危重;其次,病络作为病势反映,标志着络种种结构或功能的改变,成为认识疾病变化、确定治疗方案的一个理论工具,常络为通,变则或络气失和、或络郁、络结、或络虚、络弛、或络急、络引均可成为络通之碍,日久削夺则会导致络损、络破。目前,临床上似乎形成一种定式,提及络动则虫类搜剔破血化瘀,未免失之偏颇,当审其病机而论;再有病络作为一种基本病机,具体体现为各种病理因素以络为幕布的病理投影的移变。病络各种状态的发生,在时间上表现为一种动态过程,随着时间序列的递进,各种病邪产生的增多,应证要素组合的形式必然增多,临床上出现的证候也相应增多,新旧之邪的夹杂性,在时间序列演变上,总以络为经线,各种病理因素的胶结表达,最终形成各种病理因素交织于一体的复杂病局,在此过程中,络始终为邪气深入的主干道和病情递进的晴雨表;还有病络作为一种病理过程,包含着复杂的动态病位变化,这种沿络深入传里布散的过程,具体体现为各种病理因素的空间特性演变,呈现一种流动的或动态的证候演变。
  总之,病络是中医学的重要病机之一,深入分析病络机制,理解其动态演变过程,对全面认识疾病、确定病位、判断预后,具有重要意义。就病因而言,有外感六淫、内生五邪内外病邪的不同;病变则涉及脏腑阴阳气血津液和神志等功能与形质的变化,所包含的基本病理变化,可按基本证候因素如郁、滞、瘀、虚、毒、痰、水、湿、风、火、寒等实质因素和阴虚、阳虚、气虚、血虚等虚性因素进行应证组合,衍生出多种病络模式,是临床干预的依据之一。
  毒邪致病多用于阐释温病、疫病或者外科疮疡疔疖,即重视外毒的致病作用。现代临床难治病、复杂性重大疾病大多是多因素的、复杂的、内伤性致病过程,既往在因于风、因于火、因于瘀、因于痰的认识基础上,采用单一或多因的辨证论治,取得了一定的疗效,但进一步的疗效提高实在艰难,且临床可重复性差。当代医家在长期临床实践基础上,提出毒损络脉的病因与发病学观点,随着理念的更新和研究的深入正在逐步达成共识。上世纪80年代,从传统安宫牛黄丸发展而来的清开灵注射液,重在清热解毒、化痰通络,从治疗病毒性肝炎、上呼吸道感染着手,取得较好疗效,在此基础上,针对中风急性期常规疗法难以取得更好疗效的情况,先后将清开灵注射液应用于缺血性中风和出血性中风急性期的治疗,大量临床实践证明,解毒通络在急重型出血性、缺血性中风病抢救和治疗上取得疗效,进一步证明内毒损伤络脉的存在和在发病中的作用。此后,陆续的研究报告从多视角、多系统证实了内毒损伤络脉是临床众多难治病、复杂性重大疾病的具有共性发病和加重恶化的原因。遵循审因论治、因脉证治的原则,它可直接、有效地指导临床诊治,提高疗效,因此揭示其科学内涵是病因与发病学理论乃至治疗学理论可持续发展的迫切需要,深入研究有望在病因学理论和疗效上取得进展与突破。
  中风病起病急骤,见证多端,变化迅速,与毒邪致病的骤发性相似;中风病病位在脑,涉及五脏气血,累及血脉经络,与毒邪致病的广泛性相似;中风病病理因素涉及虚火风痰气血多端,这些因素为毒生、毒聚、毒留、毒滞提供了可依附的条件;中风病多出现神志改变,而毒邪的酷烈往往造成毒邪犯脑和毒邪攻心,毒邪的秽浊性可造成“秽邪蔽窍”“浊邪害清”及浊邪蒙神,传统的方法多用解毒开窍法救治。针对上述临床表现,提出毒邪是中风病病理演变过程中极重要的一种致病因素,贯穿于中风病的整个病变过程。脑为元神之府,神明出入、神机流转之所,络既是神明出入、神机流转的通道,同时还是养分、病邪、废物出入的通道,邪积日久可为毒、废物蓄积可为毒、清浊升降失调也可为毒,毒邪排出障碍即可损伤络、进而败坏脏腑组织。这与现代生命科学中生物毒的来源颇为相似。机体的排毒系统是复杂的,脏腑组织器官必须依靠经络的沟通联络作用,才能协调一致,发挥正常的排毒功能。中风病火热燔灼经络,经气必为之扰,信息传输失职,联络功能失常,从而造成排毒障碍。火热之极便是毒,有其内在的理论内涵和依据,而从热毒、火毒论治中风病,是与从火热论治中风病有相同的理论基础。正因为火热之极便是毒,才启示临床,单纯用清热泻火的方法是不能尽括病机的,必须用重剂解毒法,方能切中病机,以获疗效。当然,火热之极便是毒,多指中风病先兆期、始发态,中风病整个病程随着病机的变化,在病理演变过程中,寒毒也会出现,也就是说,中风病先兆期和急性期,尤以热毒为多,而在恢复期之后,热毒势减,寒毒显现,且痰毒、瘀毒、湿毒也往往混杂,从而构成了中风病复杂的毒邪病理机转。
  丰富的临床实践,证实从毒论治中风病的正确性。无论是解毒通窍的清开灵、醒脑静注射液的普遍应用,还是通腑祛毒的涤痰通腑颗粒的满意疗效,都意在使肆虐之毒有出路,是对络损的截断扭转,恢复络正常的通道功能,进而恢复脏腑功能、气血平衡、神明出入及神机流转。
  
五、意象思维与形神共俱的思辨
  
  1、意象思维。
  目前,谈到思维似乎只有哲学与科学方为正统,西方人罕有承认中国人有自己的哲学,我们中国人习惯将自己的思维核心称之为诸子百家或一源三流,直至清末民初西学东渐,梁启超、章太炎、邓实等先贤在西学主义的刺激下,发出了国学、国粹、国故等呼声,近代中国的哲学家有称之为“中国的哲学”,国学或中国哲学名称的差异无与于本质,关键看其思维的特性如何。
  自伏羲一画开天地,意象思维就成为主导国人思维的核心。该思维是透过现象表面探索其内涵本体的一种思维,也可称之为形象思维。《康熙字典》:“意不可见而象,因言以会意也。”,意体现一种具象或抽象概括的思维领悟内涵。象的内涵又是什么呢?。《易》以“象”为最基本观念。《易传·系辞》:“在天成象”,“仰则观象于天,俯则观法于地,观鸟兽之文与地之宜”[1],此处之象为日月星辰之天象,也即上古时代之观象授时之历法。进一步说明象有事实和现象之意,包括客观事实和经验事实,后者多指主体抽象,理解判断,意念想象,如意象、卦象、法相、藏象、脉象等。《老子》等著作也在讨论“象”和“意象”。《韩非子·解老》:“人希见生象也,而案其图以想其生,故诸人之所以意想者,皆谓之象”[2]。先民运用立竿测日影的方法,开创并逐渐完善了我国的历法,自然,观察性方法也就成为了先民理解宇宙及万事万物的主要方法。追溯观察性方法的思维模式源头自然不脱《易传·系辞》“是故易有太极,是生两仪,两仪生四象,四象生八卦,……现象著名莫大乎日月。” [1]所建立的“立象以尽意”思维定式。《庄子·天道》:“语之所贵者,意也”[3],明确将意象擢升到思维领悟的层面。以意立象,立象尽意的意象思维一直主导着中国先民的思维,儒家倡导的格物致知,医家推崇的司外揣内,都是对意象思维和观察性方法的一种诠释。
  中医药之意象思维,以象开端,从训诂学而言,象本身就有开始入口之意。如《周礼·大宰》正月之吉,县治象之法于象魏。[4]“象者可阅也”,一切生命及健康表现与外可见或可感知的物象资料及生理、病理现象自然也就是中医学观察研究的开端。《内经》所谓微妙在意者也。医孰无意?”[5];《续医说》:“医者理也,理者意也,何稽乎?理言治,意言识,得理与意,料理于未见曰医”。[6]医者意也,医者理也,突出体现了医者个人对病象的观察、分析、论理的思维能力。这与张东荪先生所言:“哲学大部分是由于论理的进路而取得结论”颇为相似。如果说宋以前的医学体现是的一种个人的主观悟性,宋以后的社会由于理学的兴盛,主张“格物穷理”和“格物致知”的认识过程,亦即强调对规律性的认识。受其影响,医家由重视个人的主观悟性转向凸显理性思维的方向,把“医者意也”的主观悟性思维认识层次,提升到理性思维的认识层次上,并把医家擅用“意”或“悟”的效应称为“神”,后世由此语概括出“医者意也”,充分说明了中医意象思维的主体作用。
  2、司外揣内的思维方法。
  自先民立竿测日影的方法开始,观察性方法就成为国人认识和理解事物的主要方式,也即运用以小观大的方法,通过局部的观察,近似的描绘、推测整个全局,我们归结此方法为司外揣内,这种司外揣内的思维方法在中医药学中得到了淋漓尽致的发挥,《灵枢·外揣篇》:“远者司外揣内,近者司内揣外。” [7]“五音五色见于外,因脏气而彰明也。五脏之气藏于内,因形声而发露也。外之不彰不明者,知内之波荡也。”。“远者主外,近者主内,察其远能知其近,察其内能知其外,病变虽多,莫能蔽吾之明矣。”可见,中医司外揣内的诊断方法是基于整体思维,把重点放在局部病变引起的整体病理变化上,或将局部功能变化与整体功能反应统一起来。也就是说根据人体生理、病理现象,揣测生命运动所处状态的逻辑(理性)思维活动,如前所述之意象思维。是通过对生命现象的观察、辨认,形成感性认识,进而发现并归纳本质属性的生命状态与表现于外在现象的固定联系,形成概念,由感性认识上升到理性认识,进而达到外揣到内揣相对吻合,逐渐形成了中医表里对应、经络对应、脏腑对应、脏腑与组织对应等等以阴阳学说,五行学说理论为核心的整体观,构成了司外揣内,司内揣外的诊断方法的理论基础。中医诊断方法的望、闻、问、切就是基于体表与体内脏腑的密切关系而采取的行之有效的诊察方法。
  3、象,素,候,证。
  中医学的辨证过程可概括为:以象为素,以素为候,以候为证。“以象为素”使司外揣内的思维方法更具中医特色。《博雅》素,本也。如果说证实中医疾病的本质,素就是证的本质。以象为素,是一个归纳的过程,“以素为候,以候为证”是进一步演绎和再归纳。以素为候,以候为证体现了一个诊断思维的过程,这个思维过程是个关系传递过程,其中以素为候反映的是一个物生而后有象“以意立象”的过程。以候为证是在意象思维指导下的再次“立象以尽意”的过程。“候”作为动词而言有诊察(候脉),预测,占演之意。作为名词而言有征兆(如火候),时节、节令(气候,时候)之意。以素为候之候,既有诊察之意,又有时间、空间与征兆之意。综合而言,候就是与时空间密切相关的征兆(症状、体征组合)之意,就时空间而言含有“当下”之意,如竺可桢先生所创“物候学”即有此意,也就是说“候”是契合的、合适的,对应的时空间(当下观察到)的一组症状、体征(表现或现象),由于时空间的随时变化,也就注定了候具有一定的动态变化性。“证”《增韵》:“质也”,从训诂学方面讲“证”本身就有本体,本质,素朴,单纯之意,因此,将疾病的本质以“证”来抽象概括(就哲学思维而言“证”与“素”如同“太极”,“无极”,“小一”,“大一”;“至小”,“至大”相同是一种理论概念)是合乎国人、国医的思维的。以候为证,就是以当下(时空间内)观察或感知到的症状与体征为依据,分析归纳,将其抽象概括为某种证的思维过程。
  象思维注重唯物、唯象的理念,强调关系本体论,凸显能量与信息的时空转换,这些无疑都与现代科学大格局的变化相适应。高概念时代的来临,中医药学欲取得突破性的发展,必须注重三个结合的原则;逻辑思维和意象思维的结合,以寻求科学问题的凝练、解释与机制的揭示;实证研究与关系研究相结合,推动模式化理念和技术、器物、方法的大发展;自然科学与人文哲学的结合,彰显科学与人文并重、科技为人文奠基、人文为科技导向的重要理念。大量事实证明,在科学创造活动中,意象思维在确定研究方向,选择有前途的科研课题,识别有希望的线索,预见事物的发展过程和研究工作的可能结果、提出假设,寻找解决问题的有效途径,领悟机遇的价值,在缺乏可供推理的事实时决定行动方案,在未获得决定性证据时形成对新发现的看法等方面,都起着十分重要的作用。
  4、形神共俱,君相互感的心身医学调节模式。
  中医理论中心身调节的理论模式,经历了“形神一体”“心身合一”的整体观念到“君相互感”的过程,在医学模式向社会-心理-生物模式转变的今天,精神与形体的关系已被普遍认识,心身疾病与身心疾病也得到相应的重视,这与形神共俱、君相互感的理论内涵相合,同时基于上述理论的中医心身调节实践经验,对指导当今的临床有着重要意义。
  君火寓心火,涵盖着人的全部精神心理活动,也称为神志之火,具有五行火的性质,与五脏之心相应,同时容易受人欲、情欲的影响而过极形成病理之火。由于君火具有调控人和环境和谐互动的功能,使人能在复杂环境中得以生存;君火主司人的感知和思维的功能,人的自我意识和对外界的感知皆有赖此火。君火对人体脏腑功能活动具有强大的制约和调节作用,为脏腑之主。相火蕴含于脏腑之中,根源于肾与命门,兼具阴守和阳动的双重属性,守本位不妄为常,其不同五行之火,而具龙雷之火的性质,不为水灭湿伏,宜养之、藏之、敛之,忌折伐。君火与相火生理上互相资生,互相制约,彼此协调,上下配合,温煦脏腑,推动机体生长发育,新陈代谢。病理上互相影响,互相耗损,变症丛生。
  中医君相互感的心身调节模式为君火(心火、神、精神心理)通过君相互感,水火既济的桥梁和纽带,与相火互相联系、互相影响,使人体形成形神一体、心身合一的整体,进而使人和自然形成天人合一的整体。君相互感理论揭示了人体在生命高层次上的整体调控模式,是医学史上的重要突破,对其深入研究无疑将对心身疾病的中医诊治及预防的中医心理学科的发展都有着重要的指导作用。
  
参考文献
  
  [1]杨天才,张善文译注.周易[M].北京:中华书局,2012:592,595,607,615.
  [2]高华平,王齐洲,张三夕译注.韩非子[M].北京:中华书局,2012:108.
  [3]晋·郭象注.唐·成玄英疏.庄子注疏[M].北京:中华书局,2011:265,571.
  [4]杨天宇.周礼译注[M].上海:上海古籍出版社,2004:11.
  [5]清·喻昌.寓意草[M].北京:中国中医药出版社,2008:1.
  [6]明·俞弁.续医说[M].北京:中国古籍出版社,2013:1.
  [7]田代华,刘更生整理.灵枢经[M].北京:人民卫生出版社,2005:1,67.。
  
作者简介
  
  王永炎,中国工程院院士。
  1962年北京中医药大学毕业,被分配到北京中医学院东直门医院内科工作。1985年晋升为主任医师、教授。1990年获国务院学位委员会批准为博士生导师。1997年当选为中国工程院院士。
  历任北京中医学院院长,北京中医药大学第一副校长、校长,中国中医研究院院长,中国中医科学院名誉院长,以及国家重点基础研究发展规划专家顾问组成员,国务院学位委员会学科评议组成员,中国科学技术协会第六届和第七届常委,第十届全国人大常务委员会委员。2004年荣获全国五一劳动奖章,2005年荣获全国先进工作者荣誉称号,2012年当选中央文史研究馆馆员。
  王永炎院士从事中医内科医疗、教学、研究50余年,主要研究方向是中风与脑病的中医药防治临床与基础研究。先后主持WHO国际合作项目、国家“973”、“863”和“七五”至“十五”攻关课题等20余项。先后荣获国家级科技进步二等奖2项,三等奖3项,省部级科技成果一等奖5项,何梁何利基金科学与技术进步奖,香港求是基金会中医药现代化杰出科技成就奖,中国标准化终身成就奖。
  主编出版了《临床中医内科学》、《今日中医临床丛书》、《实用中医内科学》等学术专著和《中医内科学》(第六版)等国家规划教材,在国内外产生了较为重大的学术影响。
  通过对缺血性中风与血管性痴呆等病系统临床研究观察,总结了证候演变、辨证治疗、调摄护理的规律。针对中风病急性期痰热症、痰热腑实证设计、研究的化痰通腑汤与清开灵注射液静脉滴注疗法,显著提高了疗效。1999年承担国家“973《方剂配伍规律研究》项目”首席科学家,2002年担任国家自然基金委重大计划项目专家指导组组长。1990年以来,获国家科技进步一等奖1项、二等奖1项、三等奖3项、省部一等奖5项。1998年获何梁何利医药科技奖。主编专著12部,发表论文600余篇。
  
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