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王永炎:东学西学兼容 为中医学发展拓宽了时空

作者:王永炎  来源:科学中国人  发布时间:2016-04-13

导读:  中医药学以临床医学为核心,疗效体现学科生命力。标准化是一门学科成熟的标志。传统中医、中药要想被世界认可走向科学前沿,融入主流医学体系,必须走标准规范的道路。   疗效评价是临床评价的主体,因此,中医临床疗效评价实践应该回归临床实际,反映真实世界的临床诊疗情况以期凸现中医复杂干预对患病生命体的整合调节作用。中医药临床评价应是多学科、多层次的交叉渗透,专业机构的构建和人才队伍的培养对于提高中医临床研究质量和水平以及促进整个中医药学发展具有深远意义。
前言
  一.病证诊断标准与共识疗效的认识
  二.证候规范化研究
  三.整体观视角对中医方剂配伍的研究
  四.病络学说与毒损脑络
  五.意象思维与形神共俱的思辨
  本世纪初叶涌现出东学西渐与西学东渐并行,相互交织、渗透、融通的新局面。中华民族的美德孔孟仁学将以儒藏为载体远渡重洋而传播四方。医学是人学,中医药学具有科学与人文的双重属性,科学求真,人文求善,人们总是追求真善美,而以美启真、以美储善、以美立命。人需“重生”顺应自然,天人合一整体观与辨证论治是中医原创的优势。医学不是纯粹的科学,医学离不开哲学,更离不开经验,尤其是中医学理论来源于实践经验的汇聚、检验和升华,进而指导临床诊疗实践。中医药学以临床医学为核心,疗效体现学科的生命力。上个世纪五十年代前称中医中药为国医国药是以国学为指针,意象思维是原创思维。中医治学当溯本求源,古为今用,传承是基础,在传承的基础上创新。
  屠呦呦先生早年遍览复习多部中药典籍文献,得知用生青蒿捣汁饮用可以截疟,而后用萃取的方法获得青蒿素和双氢青蒿素,用于临床治疗恶性疟疾,挽救数百万计人群的生命,是原始创新的成果而获得诺贝尔生理学或医学奖。显然这是用现代科学技术的创新药物,其成果表达也是用现代科技语言。晚近我的学生提出中医治病用复方的“方剂组学”的概念,从化学、生物学与网络药理学等阐释中医方剂配伍原理的新技术。
  综观上个世纪医学的重大成就之一是传染病、感染性疾病的防治。其中自50年代中医药治乙脑,到2009年防治甲型流感展示了中医药防治病毒性传染病的优势,对国内外产生了良好的学术影响力。当今对WHO所列的现代难治病,诸如冠心病、糖尿病、脑卒中、癌症、痴呆等,中医药以疗疾治未病的疗效服务于大健康。
  若论中医科研方法与路径,运用现代理化分子生物学的技术成果等研究中医证候、方剂与科学原理并用现代语言诠释是刚刚起步的探索阶段。而综观古往今来贤哲名医均以儒家之学为主体,兼以道家而儒道互补,所谓儒相儒医。名医者必是明医,既重视经验传承,又引进科学技术,还当融汇新知,运用科学的临床思维方法,将理论与实践相联系,以显著的疗效诠释、求证前贤的理论,寓继承之中求创新发展。这是固有的以中医药学自身的规律做研究,所谓格物致知与致治格物的中医研究。它既有益治学也是做人需领会的道德箴言,有利于医德的培育,使医生与患者成为道德的共同体。
  
一、病证诊断标准与共识疗效的认识
  
  中医药学以临床医学为核心,疗效体现学科生命力。当今全球化背景下,世界对中医药的需求日益凸显,传统中医、中药要想被世界认可走向科学前沿,融入主流医学体系,必须走标准规范之道,这既体现了国家需求,也是学科自身发展的必经之路。任何学科都有其规律可循,即使是经验累积到一定阶段,同样会呈现一定可重复的规律。因此,标准化是一门学科成熟的标志。个别中医学者认为辨证论治注重个体化的思维可能成为标准规范的障碍,然中医之辨证是在整体观前提下的个性化医学。这种辨证观既求同,又求异。同病同治凸显辨病,同病异治,异病同治则强调辨证。中医学强调病证结合,据病言证。因此,依科学思维,可谓既求大同,据哲学思维,又求其小异。中医之病证有时空的属性,因此有病候、证候之说。这种时空属性实际是以天人相应之整体和以五脏为核心的人体系统为前提,前者将人置于天地之间论健康与疾病,注重人与外界互为影响的一体化思想,后者凸显人之局部与整体之间的关系。其辨证思维既有八纲辨证之总纲,同时又有脏腑、经络、气血津液、三焦、卫气营血辨证之分。如果说八纲辨证在思维层次是更高层次的抽象总括,那么后者就更为具象化,是进一步延伸与反思。无论辨病还是辨证,其实都需要强调标准和规范,因为同和异本身就是一种辨证思维,同中有异,异中亦有同,中医学的规范标准化思维和道路就是追求异中之同,同中之异,归根结底都是在探寻内在的规律。因此,中医学的规范化标准化要在遵循中医学自身规律基础上,探寻诊疗标准及疗效评价的技术、方法,不能简单照搬。比类取象运数,从象开端,意象并举,以象为素,以素为候,以候为证,据证言病,病证结合,方证相应,建立形象思维与逻辑思维结合的方法体系。首先以规范望闻问切四诊信息观察的方法为基础。全面采集文献中的四诊信息条目,构建条目池,在明确概念内涵、临床描述要点、诊疗评价相关性的基础上,分析总结,梳理条目之间的关系,先归并再提取。然后,借鉴数据分析的理念与方法,融入整体系统,实现四诊信息的客观化、定量化。目前,这两项工作已经取得了一定进展,但真正解决四诊信息的规范化,尚需中医与理化生物统计学等多学科的进一步交叉融合。
  证候是中医学原创理论的核心,但是中医重视经验的特质,伴生了证候的主观性、模糊性,由于目前缺乏客观、统一的证候诊断标准,严重阻碍了中医科研和临床学科的发展,影响了中医药现代化的进程。因此,我们设想建立辨证方法新体系,提出以象为素、以素为候、以候为证是证候研究的依据;提取证候要素、厘定证候靶位、进行应证组合是完善辨证方法体系的步骤;据证言病、病证结合、方证相应是临床证候研究的主要原则;系统对照、回顾验证、互补互动是深化证候研究的重要措施。目前,生物统计等方法探索了证候规范化中的证类构成比、病证所属症状的基本构成规范、证类临床诊断标准规范、证类基本演变趋势等问题,为证候的规范化提供了可行之策。但证候具有动态时空的特点,而量化建立的函数式或判别方程体现的是症状和证类的单一线性关系,对证候的动态演变和非线性关系研究不足。因此,证候规范研究尚需不断探索更好更适合中医证候研究的多种方法。
  方剂是根据证候而立法选药、配伍组合而成,与证候之间有着内在的吻合性,即有是证即用是方,由于证候具有动态时空的特征,因此,方剂应依据证候要素来选择或拟定,通过证候要素、应证组合的变化观察证候动态演变规律,以期能够真正体现法随证立,方从法出的辨证论治精髓,方能为“方证相应”的研究奠定了坚实的理论基础。方剂的规范,需以中医的病证为前提,在大量搜集古代医家治疗某一病证的相关文献著作的基础上,进行统计分析、数据挖掘,并运用专家共识等方法对中医临床方剂研究文献进行判定和评价。
  症状、证候、方剂规范的最终目的是形成中医临床诊疗指南,规范临床治疗行为,提高临床诊疗水平。但中西医思维模式的不同,中医诊疗标准与现代医学诊疗标准的制订存在很大差异,需要探索中医诊疗标准制订的相应模式。在遵照国际指南制订程序与方法的基础上,充分考虑中医治疗的理论与临床特点,合理运用统计学、临床流行病学与循证医学等研究方法,将其与中医的自身特点相结合,探索具有示范性的制订某一疾病诊疗标准的模式,对中医诊疗标准的制订具有指导意义。
  疗效评价是临床评价的主体,但是完全按现代医学疗效评价的方法来评价中医疗效,结果往往差强人意。缘于在中医药治疗中要求随着疾病证候的动态演变,选方用药随之调整,这种药物的调整和加减变化充分表现出一种复杂干预的过程;同时,中医治疗某种疾病往往干预手段多样化,内服、针剂、外用、针灸、推拿,充分体现“外治有同内治,不同者法耳”的思想;最后中医治疗效应可呈现出多维度效果,既可控制病情变化,又能改善患者生存质量;既注重患者主观感受,又兼顾机体功能恢复。针对中医临床干预的复杂性,如何重新审视和评价中医疗效?既往的研究中,评价单方单药或某一药物组分或某种针灸推拿技法临床疗效的方法显然存在局限性,难以解决中医复杂干预的问题,束缚并降低了中医药优势的发挥。因此,中医临床疗效评价实践应该回归临床实际,反映真实世界的临床诊疗情况以期凸现中医复杂干预对患病生命体的整合调节作用。目前,综合评价技术的介入,如数据包络分析法等为中医疗效评价的开展提供新的研究方法和思路,成为中医临床研究的前沿领域。但是如何体现中医特色,如何反映中医防治疾病所具有的真正效果,如何制订疾病的可行、有效的中医药复杂干预防治措施和策略,如何客观地判定药物或治疗措施具有改变某一个体或人群的特定病证的自然进程、结局或预后的能力,如何运用综合评价技术评价不同治疗方案的整体优势并进一步优化方案,这些均有待于我们在临床评价方法学中进行尝试和探索。
  循证医学的核心是任何有关疾病防治的整体策略和具体措施的制订都应建立在现有最严谨的关于其临床疗效的科学证据之上。随机对照临床试验是获取这种证据的最严谨的科学方法。循证医学方法学可以促进中医药学发展、中医临床医疗决策科学化和中医药临床疗效作出客观科学系统的评价。应用循证医学的方法开展中医药学临床疗效评价的目的,主要是寻找有效的中医药临床治疗的药物、方法、技术、措施等,促进更合理、更有效地分配和利用中医药资源。总体目标是建立一个包括中医药临床研究评价中心,可通过中医药虚拟网络连接、协作开放、资源成果共享的完整体系,科学系统地评价中医药新产品、新技术和新疗法的临床疗效。
  中医药在此有其成功的一面,但并非每一个防治措施都有高的循证医学证据,因为中医学更加注重个体经验。目前发展中的循证医学实践既重视个人临床经验,又强调采用现有的、最好的临床研究证据,两者将共同发展。中医药学在发展中十分重视在获取临床证据的基础上,思辨中医药理论,如证候的理论和实践。此外,中医药历来重视医学文献的收集与整理,特别是强调历代医著对理论、实践的指导意义,临床考据与循证医学类似,这可能是两门学科相互渗透的基点。在此,也应该清楚的认识到,由于中医自身规律,循证医学的方法应用到中医学疗效评价方面,尚需解决中医证候疗效评价方法和标准以及探讨建立临床研究评价方法、评价指标体系和相关标准。随着医学模式的改变,人们将逐渐重视对于人体功能活动、生存质量和影响健康重大事件的评价。因此,建立适用于中医药需要,包括中医证候、生存质量评价在内的综合的临床疗效系统评价的方法、评价的指标和标准显得尤为重要。虽然多中心随机对照临床试验具有无庸置疑的价值,中医药临床试验必须结合中医药的理论与临床特点,进行专业设计,尤其对重大疾病的辨证论治综合治疗方案的有效性评价,对进一步揭示中医药的辨证论治规律具有重要价值。中医药临床评价应是多学科、多层次的交叉渗透,专业机构的构建和人才队伍的培养对于提高中医临床研究质量和水平以及促进整个中医药学发展具有深远意义。
  循证医学不是万能的,同样面临着方法学、逻辑学、社会学的众多挑战,逐渐暴露出自身局限性,其以随机对照试验为基础脱离临床实践外,一些疾病,如肿瘤、预防性疾病等灰色地带不可能使用随机对照试验,在观察时间、安慰剂对照、入选人群、终点事件等方面存在较低临床可操作性。另外,循证医学评价过程的权威性也值得商榷,如不同专家和不同的评价标准,即使是同一结论也有不同的解释,甚至metal分析的角度、选材的不同,同样也可以造成偏差。中医药学赖以生存和发展的基础是临床疗效,随着生物医学模式的转变,建立在单侧面、单生物因素基础上的生物医学模式评价方法和标准,不能全面、系统反映中医个体诊疗特色和复合干预策略的疗效,严重影响了中医药新产品、新技术、新疗法的开发和成果的推广。循证医学方法不是中医临床研究评价的唯一方法,过分依赖和忽视均不可取。
  
二、证候规范化研究
  
  整体观念和辨证论治是中医学两大特色。整体观的核心是在系统角度关注子系统结构与功能相关性,而辨证论治是个体化整体观的临床实践。对“证”体悟和归纳以及规律的总结历史悠久,成果丰硕。上世纪五十年代任应秋、秦伯未、姜春华等对辨证论治体系的深入研究,促进了“证”实质的研究。随着研究的深入,学界同仁逐渐认识到“证”的规范是证候研究的基础,催生了上世纪八十年代提出“中医证候规范”的研究。首先,证候概念的提出是对“证”研究的一大贡献,也是中医理论的一大发展,是对古代文献只言片语的总结。“证”是一种当下的概念,而“候”是一种发展、演变的规律总结,证候理论充分考虑到功能相关性,进一步说,其折射的是一种时空概念。因此,证候既是认识论,也是本体论。其次,提倡证候规范化,更是将学科发展置于首位,极具前瞻性。证候规范的前提是对其特性的认识和把握,证候由一组信息群构成,其中有共性的因素,也有个性化的因素,也就是说证候具有内实外虚的特性,其中内实反映的是一种共性,是反映病机权重的关键内容,缺一不可;而外虚反映的是一种个性,涵盖了能够表达个体化的全部内容,如体质、性情、人格特征、生活习惯、生存环境等。辨证论治就是辨识、区分证的内实、外虚,进而将干预的靶向对准证候结构中最“实”的部分,也就是我们临床常说的主方。除了靶向治疗外,临床所谓的加减就是针对外虚的部分。内实外虚是决定证候演化的初始条件,其中内实对证候的演化更为重要,对于病因、病性、病势的预判,直至病机的概括都有启示作用。但临床实践中往往很难第一时间捕捉到疾病的初始证候,医家看到的往往是证候演化过程中的某个状态,造成疾病不同证候之间极小的“内实”或“外虚”的差异,因而难以准确预测演化的结果。证候具有动态时空的特性,这是基于功能相关性的预测和总结,其与内实外虚的特征密不可分,具体体现于证候系统的内实外虚具有在“时”“空”两个方面的变动、演化、迁移和发展的规律。同时,基于功能相关性的证候构成和相互关系具有多维界面的特征,其中维是构成证候演化过程的全部要素,面是证候演化过程中某个侧面或界面,对维和面的把握相对容易,对于界的判断是截断扭转的关键。证候的多维界面使证候具有了混沌的特点,其混沌运动是在绝对的时空演化和绝对的多维界面特性条件下,其内实外虚的内容在某一特定界面有相对的稳定性,从而使证候系统的短期行为可以预测,长期行为不可预测,表现出既稳定又不恒定、既可