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卓家同:从消除麻疹到力控艾滋 自主创新打造健康广西
——记广西壮族自治区疾病预防控制中心主任医师卓家同

作者:本刊记者 祝传海  来源:科学中国人  发布时间:2018-3-28

导读: 从消除麻疹到力控艾滋,多年来,卓家同敢于担当勇于创新,为我国公共卫生事业的发展和人民健康水平的提高作出了重要的贡献。时至今日,他依然执着地攀登科学高峰,在重大疾病的防控和科学研究的突破中铸塑人生。   

      广西山水秀丽,风景优美。然而二三十年前,由于经济发展滞后,群众观念落后,除了美丽的风景,这块土地上还隐藏着麻疹、乙肝、艾滋病等重大传染性疾病,严重影响着广西人民的健康安全、社会安定和经济发展。
  2016年8月19—20日,全国卫生与健康大会在北京召开。习近平总书记在讲话中强调,要坚定不移贯彻预防为主方针,坚持防治结合、联防联控、群防群控,努力为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务。要重视重大疾病防控,优化防治策略,最大程度减少人群患病。
  多年来广西疾病预防控制中心响应习近平总书记的号召,针对广西实际,在麻疹和艾滋病等重大疾病预防控制中敢于担当、勇于创新,取得明显成效。“士别三日当刮目相看”,广西正是如此。
  在2017年4月28日召开的广西壮族自治区卫生与健康大会上,自治区党委书记彭清华脱稿表扬说:“解放初期广西麻疹一年几十万例,而2016年降至几十例,广西麻疹防控做得不错!历经5年攻坚,广西艾滋病连年下降并排名退位,广西艾滋病防控做得不错!”
  消除麻疹、力控艾滋,广西如何在重大疾病防控上取得如此异乎寻常的进展?如何理论联系实际,实现创新突破与担当争先,堵住贫困“增量”,助力扶贫去除“存量”?这都离不开广西壮族自治区疾病预防控制中心卓家同教授的努力。多年来,他坚定不移地贯彻预防为主的方针,坚持防治结合、联防联控、群防群控,努力使广西重大疾病持续下降,避免和减少了群众患病致贫、因病返贫。
  
精准预测定点清除,广西麻疹防控率先突破

 

  麻疹是儿童最常见的急性呼吸道传染病之一,传染性很强,即使在麻疹减毒活疫苗广泛使用的今天,全球每年仍发病4300万人,死亡100万人。我国民间有句俗语:“孩子出过疹和痘,才算解了阎王扣。”这里的“痘”指天花,“疹”就是指麻疹。在麻疹疫苗使用之前也有“出生必出麻”之说,这些俗语都说明早年我国麻疹流行非常严重,这种情况在广西尤为明显。
  广西地处亚热带地区,山高路远雨量充沛,高温天气和交通不便不但易于病菌的生长传播,还使得疫苗效果比平原和北方地区差,因此,广西在很长时间内一直是麻疹高发区。20世纪60年代以前,麻疹属于自然流行阶段,平均报告发病率达到800/10万,高峰暴发年份发病30多万例。20世纪70年代以后,麻疹疫苗在广西大范围使用,70年代年均报告发病率降至323/10万,80年代年均报告发病率为44/10万,90年代年均报告发病率为16/10万。但令人揪心的是,虽然发病率有所下降,广西仍时常有局部暴发。如1992年大化发生麻疹大暴发,仅镇西乡就有1000多例;1993年融水县发生麻疹大暴发,发病近2000例,死亡9例。
  1997年,时任防疫站计划免疫科科长的卓家同奔赴美国埃默里大学公共卫生学院留学,攻读为期一年的公共卫生策略与管理研究生课程。在那里,卓家同了解到,世界卫生组织消除麻疹的策略是在常规免疫的基础上,在1周到1个月内对8月龄~14岁儿童进行初始强化免疫;然后每隔4年,对8月龄到4岁儿童进行后续强化免疫;再加强日常监测,及时发现和应对输入性病例及其暴发疫情。
  1998年回国后,卓家同开始思考,如何控制和消除广西的麻疹。如果按世界卫生组织的策略,在拥有近5000万人口的广西,对15岁以下儿童进行强化免疫需要约2100万元,而广西没有这么充足的资金预算。“一次性全部强化免疫行不通,那如果是分片区强化免疫呢?”卓家同沿着这个思路思考,发现还是不行,“因为麻疹在各县之间呈非同步、非均一性暴发,如果分片对儿童进行强化免疫,那么强化免疫的片区控制了麻疹暴发,未能进行强化免疫的片区仍然会发生麻疹暴发,照样不能控制全区麻疹疫情。”
  两条路都行不通,卓家同没有放弃,反而开始查阅资料,根据实际进行创新和突破。早在1994年,他就深入麻疹高发的隆林、那坡、天峨、乐业、宜州等县调查,尤其深入到融水苗族自治县的汪洞、大浪、杆洞、和睦及同练等乡收集大量资料,并以县为单位将建国以来麻疹发病情况一一录入。他发现,不管是县乡还是全区,无论有无疫苗、有无冷链设施,是冬春突击接种还是冷链设施下的常年常规接种,麻疹都每隔3~4年反弹流行一次,只是流行规模和强度有所不同。
  卓家同眼前一亮,能否像天气预报一样把当年暴发麻疹的县预测出来呢?这个想法开启了全新的思路:1999年起,他以县为单位,将建国以来的麻疹发病曲线逐一分析,利用最近一次流行周期间隔,创立了流行高峰间隔法。依据全自治区强化免疫疫苗供应能力,卓家同每年选出约25个高危县,年初对这些县发出预警,并在麻疹流行期到来之前的2~3个月,对高危县8月龄~14岁儿童进行麻疹局部强化免疫,并将地理上夹杂或相邻的个别县也带入,以达到成片效应。
  这种以小胜积大胜、以空间换时间的策略,在加强常规免疫的基础上创新地利用流行高峰间隔法对麻疹暴发高危县进行年度性的预测与甄别,1999年到2008年累计对254个县次进行了强化免疫,累计接种适龄儿童1070万人次,避免了麻疹暴发流行。广西麻疹发病率在项目初期呈拉锯相持,2002年之后发病率逐年显著下降:从1998年的13/10万降至1999年的8/10万,2000年为12.12/10万,2001年为13.32/10万,2002年为7.96/10万,2003年为4.37/10万,2004年为2.91/10万,2005年为3.23/10万,2006年为1.87/10万,2007年为2.1/10万,2008年为2.11/10万,2009年为0.22/10万,2010年为0.53/100万,2011年为0.57/100万,2012年为0.69/100万。由此,广西于2010年提前2年实现了发病率低于1/100万的全国消除麻疹目标,麻疹控制与消除走在全国前列,并成为全国消除麻疹的榜样。
  卓家同的这一创新方法不仅受到多家媒体的争相报道,且得到原卫生部部长陈竺关于“广西保持麻疹低发状态经验值得认真推广”的重要批示。时任卫生部部长陈竺在2010年1月22日把全国疾病控制会议放在南宁举办,并在视察广西疾控中心时兴奋地赞赏广西在全国率先达到防控麻疹目标:“我特别提广西麻疹防控工作,能把麻疹降至0.23/10万很不容易。我在签署中国消除麻疹承诺时心中没有底,现在广西做出来了,我有信心了。不但中西部,就是东部省份也要向广西学习。”
  有麻疹困扰的不止我国。2010年,卓家同被世界卫生组织聘为短期顾问到马尼拉国际免疫规划会议上作专题介绍,向西太平洋国家推广麻疹防控经验。2014年11月,卓家同被世界卫生组织聘为顾问派遣到老挝指导麻疹控制工作。从此,广西经验走出中国、走向世界。
  
在家出生及时接种受补助,广西儿童乙肝消除与全国同步

 

  除了麻疹之外,广西还曾经是乙型肝炎高发区。1992年,广西乙肝表面抗原携带率为18.4%。其中男性达23.5%,育龄妇女乙肝表面抗原携带率是北方低发省区的3~4倍,而且母婴传播是乙型肝炎病毒传播的主要途径,广西甩掉“乙肝大省”的帽子显得极为艰难。1992年,广西按照国家要求把乙肝疫苗接种纳入计划免疫管理。2002年,广西制定了《广西乙肝疫苗儿童计划免疫技术管理规程(试行)》和《广西乙肝疫苗纳入儿童计划免疫实施方案(试行)》,正式将乙肝疫苗纳入儿童计划免疫,所有新生儿免费接种乙肝疫苗。
  但卓家同敏锐地意识到,要想去除广西的乙肝,必须从农村做起,因为交通困难的边远山区仍然存在一定数量的孕妇在家分娩。因此,他创新地提出,除了加强常规住院分娩婴儿24小时及时接种乙肝疫苗和乙肝表面抗原阳性母亲分娩时同时给婴儿注射高价乙肝免疫球蛋白阻断母婴传播外,对提供农村孕妇信息,使得在家出生婴儿24小时首针乙肝疫苗及时接种者,每位补助20元,使得在家出生的新生儿24小时及时接种率由30%提高到70%以上。2007年后,新生儿24小时乙肝疫苗首剂及时接种率达到了90%以上,乙肝疫苗全程接种率超过98%,2007年广西新生儿乙肝表面抗原携带率即与全国同步降至1%以下。
  由于乙肝疫苗接种有效地预防了乙肝病毒感染和传播,10岁以下儿童乙型肝炎发病率从1992年的17.75/10万降至2013年的6.17/10万再到2016年的3.08/10万。2017年7月5日,卓家同到广西宾阳县人民医院调研发现,该院115例乙肝就诊登记病例中,除17岁1例、18岁1例外,其余113例都是20岁以上。现在的这些乙型肝炎病人基本上都是22年前由于各种原因没有接种乙肝疫苗,从而感染上乙肝病毒,形成慢性携带,到成年后发病的。
  23年来,广西全区由于乙肝疫苗接种,减少乙肝病毒慢性携带者151.70万例,减少慢性乙肝15.17万例,减少肝硬化1.52万例和肝癌0.15万例;投入疫苗费3.40亿元、注射器费0.16亿元、基建费0.36亿元、工资费用2.91亿元、工作经费1.03亿元;总投入7.86亿元,总产出1324.63亿元,投入产出比为1∶168,取得了巨大的经济效益和社会效益。乙肝疫苗的及时接种,有效预防了乙肝、肝硬化和肝癌,使得乙肝病毒感染成为过去,为少年儿童的健康成长提供了保障。
  由于当前仍然存在一定的婴儿死亡率和死亡数,国家免疫规划疫苗接种率要求很高,有的婴幼儿由于其他原因死亡后,家长归咎于一两天前接种的疫苗,一旦处理不好就会引发事件,严重影响预防接种工作的正常开展。卓家同通过长期实践,总结出疑似预防接种严重异常反应排查四原则:第一,发病超过接种后2小时者,排除疫苗引起的过敏性休克;第二,无同批号疫苗的多人发病,接种疫苗后不符合相应种类疫苗针对性传染病的潜伏期和临床症状而突然死亡,排除疫苗质量隐患;第三,使用疫苗过程中没有由于启封后的安瓿较长时间裸露,无同支疫苗的多人致死,排除疫苗受到相关细菌及其毒素污染;第四,无常规药物与疫苗一起摆放引起将药物误作疫苗注射,排除实施差错。十多年来,卓家同的这一创新方法屡试不爽,其主编的《疑似预防接种严重异常反应排查方法与实例》于2013年由人民卫生出版社出版,有力地保证了预防接种工作的正常进行。
  
创立“自省式”防艾,广西严控艾滋脱贫快

 

  在我国,党中央国务院十分重视艾滋病防控工作,采取了多种策略和措施来控制艾滋病的流行和蔓延。尽管如此,我国艾滋病的流行仍处于快速上升态势,艾滋病病患每年仍以10%~30%左右的幅度增长。广西自1989年报告首例艾滋病以来,发病从1989—1995年年均1例,到1996—2000年年均400例,再到2001—2005年年均3600例,而2006—2010年年均已达1万例。广西艾滋病90%以上为性途径传播(80%为嫖娼感染),90%以上的感染者为农民或农民工,100%的乡镇出现感染病例。2010年,广西艾滋病病患数居全国第二。广西艾滋病汹涌扑来,肆意蔓延,怎么办?
  卓家同认为,面对艾滋病高发态势,应该针对当地实际,因地制宜进行调整,探索一条既符合本地实情,又能产生实效的路子。他提出五大转变与措施:第一,策略上,从以吸毒人群针具交换、美沙酮治疗、性工作者干预为重心转变为以一般人群为重心,使没得病的人不要得这种病,从而预防艾滋病的新发感染。第二,宣传上,从同情关怀病人、消除歧视和对其危害轻描淡写为主转变为对艾滋病本人关爱和艾滋病危及性命、危害社会、关系国家存亡并重,在对已经感染艾滋病病毒者和艾滋病病人关爱的同时,使没得病的人们意识到艾滋病的危害;让人们知道一旦染上艾滋病再也无法痊愈,不管主观上愿望多么良好,客观上只能等待发病—衰竭—死亡;与艾滋病病毒阳性伴侣发生无保护性关系后,30天就查到病毒,在没有抗病毒治疗的情况下在农村3年就出现病症,6年就无救而死亡;有抗病毒治疗时也只能多延缓生命几年,而疾病折磨极为痛苦,从而使公众能自省、自警和自敛,自己管住自己,达到预防新发感染和蔓延传播的目的。这就是卓家同发明的“自省式”防艾模式。第三,实施上要从防治结合、机构不分转变为防治结合、机构分开,疾病预防控制中心要把艾滋病治疗的职能移交到医院,尽心尽力地去做预防控制工作,认真履行好自身职能。第四,疾病控制机构技术上要从大包大揽转变为策略参谋、指导、督导、监测评价和完善改进,指导和督促基层的进展和落实情况,及时提出措施效果评估和策略完善。第五,健全机构、完善组织、分清责任。在县疾控中心有艾滋病科的基础上,乡镇卫生院成立防艾组。运作上要从以县级为中心转变为以乡村为中心,以乡村医生为末梢,乡镇卫生院为枢纽,从县、乡、村一级抓一级,做到纵向到底、横向到边。卓家同提出的我国艾滋病高发区防控策略建议的五大转变于2011年6月9日得到时任国务院副总理李克强的充分肯定并亲自批示。
  为了更好地实施,卓家同从2011年开始亲自在艾滋病高发的处于中越边境线的龙州县蹲点6年,采取对已经感染艾滋病病毒者和艾滋病病人关爱和对没得病的人们讲明艾滋病危害的警示性教育并重的策略,健全县乡村艾防组织并加强人员培训,通过省市县乡村五级预防人员全面覆盖城乡上村入户宣讲,全面开展艾滋病危害与警示性预防宣传。作为二级教授,卓家同亲自到村上讲课。他以极为简单形象的讲解告诉村民,艾滋病是艾滋病病毒搞垮身体抵抗力之后,其他细菌、病毒和寄生虫以及肿瘤都来瓜分身体,最终导致死亡的一种传染病。“就像一匹暴露在草原中毫无抵抗能力的角马,猎豹来撕咬一口、鬣狗来撕咬一块、秃鹫也来争一口,谁都想来分一杯羹。”
  卓家同总结说:“我的这个方法很简单,一目了然,但实际操作中必须在宣传技术和内容上解决6个问题:第一,讲得通俗易懂了吗?只有讲得通俗易懂人家才愿意听;第二,讲得有趣了吗?解开谜团了吗?只有讲得有趣人家才喜欢听,解开谜团人家才坚持听;第三,讲明危害了吗?只有讲明危害,人家才敬畏;第四,给人出路了吗?只有让人知道改了后有什么益处,给人出路人家才愿意改;第五,触动心灵、点中死穴了吗?只有利害关系触动了心灵深处,点中顽固不化的人的死穴,人家才会痛下决心改;第六,深入村屯了吗?只有去村村寨寨讲,入村无死角,上门面对面,才能带动全局。”
  就这样,6年间,以卓家同为首的艾滋病防控人员共入户宣讲233160户次,讲课7469场次,发放资料402335件,受教育达874608人次。曾经嫖过娼的人听课后95.2%的人放弃嫖娼,一时仍不愿放弃嫖娼行为的极少部分人也主动采取个人防护,安全套使用率从听艾滋病预防课前的62.1%增加到100%。龙州县报告的艾滋病病例数从2011年185例降到了2016年73例。艾滋病在龙州传播蔓延的势头终于得到有效遏制并逐年下降。按照实施“自省式”防艾前上一周期艾滋病节节攀升的态势进行估算,自从实施“自省式”防艾之后,每年实际上减少艾滋病新发均140多例,5年约700多例,相当于避免700户因病致贫、因病返贫,也加快了龙州县对现存的贫困户脱贫的步伐。
  在龙州“自省式”防艾初战告捷之时,2012年广西在全区全面推广龙州创立的“自省式”防艾模式,坚持不懈地加强推进,把艾滋病危害及其预防知识技能传进千家万户。
  经过一番努力,广西艾滋病病例连年下降:2012年报告艾滋病12229例,比2011年的14250例下降了14.18%;2013年报告艾滋病10877例,比2012年下降了11.05%;2014年报告艾滋病9460例,比2013年下降了13.02%;2015年报告艾滋病9190例,比2014年下降了2.85%;2016年报告艾滋病8848例,比2015年下降了3.72%。按照上一周期的上升态势估算,整个广西自2011年推广“自省式”防艾模式后,6年共减少艾滋病约52300例,相当于避免和减少了52300贫困户。堵住这52300贫困户的“增量”,就可聚集更多资源精准扶贫,加快“存量”的贫困户脱贫致富。广西年度发现艾滋病报告病例数由全国第一降到第四,艾滋病疫情从2010年居全国第二位退居第三,是全国艾滋病疫情出现下降并持续下降的唯一省份。广西壮族自治区人民政府主席陈武深情地说:“广西经济数据每上升一位都十分艰难,你们短短5年就把艾滋病疫情后退了几位,不容易啊!全区人民感谢你们!”卓家同还应邀专程到美国奥兰多参加艾滋病防控国际会议并专题介绍“广西龙州‘自省式防艾’模式及其效果研究”,获得高度赞赏。
  2017年3月,卓家同将其最新专著《疾病控制因地制宜—流行病学方法创新实例》呈给俞永新院士和曾毅院士时,俞永新院士说:“卓家同在广西做了很多开拓性工作,尤其是采用流行高峰间隔法预测甄别麻疹暴发高危县策略颇具前沿。”曾毅院士激动地说:“我参与艾滋病防控一直也是坚持预防为主,你卓家同竟然做出了榜样,把广西艾滋病降下来了,不容易!不简单!”
  从消除麻疹到力控艾滋,多年来,卓家同敢于担当勇于创新,为我国公共卫生事业的发展和人民健康水平的提高作出了重要的贡献。时至今日,他依然执着地攀登科学高峰,在重大疾病的防控和科学研究的突破中铸塑人生。

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