宫 剑  首都医科大学附属北京天坛医院神经外科，北京，100050    

 
【摘要】
如果说神经外科是外科学中的王冠，那么小儿神经外科无疑是王冠上那颗璀璨的明珠。儿童是一个民族的希望，一个国家的未来，小儿神经外科医师，无疑肩负历史使命，责任重于泰山。对于小儿神经外科医师的培养，必然是全国各临床培训基地在神经外科医师培训中重中之重的任务。
【关键词】小儿；神经外科；医师培养

【Abstract】
If neurosurgery is the crown of the surgery, undoubtly, pediatric neurosurgery is the bright pearl on the crown. Since the children are the future of a nationality, the pediatric neurosurgeon burden on a historic mission for this country. To train an excellent pediatric neurosurgeon is a key task for the training center.
【Key Words】children, neurosurgery, doctor training    

 
　　 众所周知，神经外科学是外科学的二级学科，特点是专业性强、涉及知识广泛，新观点、新技术不断更新，这些基本特点决定了要想成为一名合格的神经外科医师周期长，难度大。
　　 小儿神经外科（pediatric neurosurgery）是指针对15岁以下人群，患有神经系统疾病需要外科手术干预的一门学科。需要强调，小儿神经外科不是成人神经外科的年龄缩小版，它是综合了小儿内科、小儿外科和神经外科的一门综合学科体系，是神经外科的重要分支之一。世界公认的首个小儿神经外科于1929年成立于美国波士敦儿童医院［1］。我国第一个小儿神经外科专业组则于1958年在北京宣武医院建立。小儿神经外科涉及的病种主要包括：中枢神经系统先天性畸形、中枢神经系统肿瘤、颅脑创伤、脑血管疾病、颅内感染以及其它功能性疾患等，疾病范围广、发病率高、患病儿童基数巨大。据国家统计局2011年统计，我国大陆人口13.39亿，其中儿童2.22亿，占总人口数的16.6%。儿童神经系统肿瘤占全身肿瘤的第二位（20%），每年发病率为2～5个/10万人口，换言之，全国每年仅儿童神经系统肿瘤患者就新增0.5～1.5万名，带瘤生存的患儿估计近10万，其它涉及神经外科的小儿疾病每年新增更以数以十万计，而全国1.3万名神经外科医师，专职从事小儿神经外科的医师仅有数百人，显然难以满足现实需要。
　　 如果说神经外科是外科学中的王冠，那么小儿神经外科无疑是王冠上那颗璀璨的明珠。儿童是一个民族的希望，一个国家的未来，小儿神经外科医师，无疑肩负历史使命，责任重于泰山。对于小儿神经外科医师的培养，必然是全国各临床培训基地在神经外科医师培训中重中之重的任务。

小儿神经外科医师培养体制粗探

　　 A:医师人数缺口大
在发达国家，国家人口／神经外科医师比率(PNR)最好的是日本，每1.7万人有一名神经外科医师；美国每10万人口有一名神经外科医师；英国每50万人口有一名神经外科医师。在越南、菲律宾和印度尼西亚等亚洲国家，每100～200万人口有一名神经外科医师。在金砖四国中，巴西情况最好，每6.7万人口有一名神经外科医师；印度每8.8万人口有一名神经外科医师；俄罗斯每20万人口有一名神经外科医师；中国每43万人口有一名神经外科医师［2］；至于儿科，很多国家已把儿科病人的年龄上限提高到18岁，这是世界儿科发展的趋势，而儿科医师的数量在北美儿科医师比例为10％，我国香港地区为4．2％, 我国拥有的各级儿科医师总数仅为6.17万人，仅占全国医师总数的1.62％［3］。全国致力于小儿神经外科的执业医师更是凤毛麟角，且多集中在经济较为发达的大城市，很难满足全国广大患儿的实际需要。针对小儿神经外科，早出人才，快出人才，出好用的人才，无疑是当务之急！
　　 B:执业医师准入门槛低
　　 但在另一方面，神经外科在发达国家被奉为金字塔尖上的的行业。神经外科医师，在我国做来并不困难。坦率的说，目前我国对于神经外科医师的培养缺乏标准化准入制度，很多神经外科专科医师从业前没有进行过规范化培训，甚至是由其他专科医师兼职。而在省级医院或大学附属医院，往往都是硕士或者博士研究生经过3～6年的科学研究毕业后才开始进行住院医师培训，缺乏临床经验。一名刚刚毕业的医学生分配到神经外科做过一台简单的脑外科手术即可被称为神经外科医生，这种现象普遍存在，却是极不正常的。若不建立专科医师培训和准入制度，则难以保证医疗服务质量的高效和稳定［4］。
　　 C:借鉴先进经验  医师培养规范化
　　 在发达国家，由于神经外科是处理人体中枢神经系统疾病的科学，因此西方医学将神经外科视为顶层学科，神经外科医师的培养尤为严格。例如在美国，通常医学院的学生经8年学习通过考试获得医学博士称号, 但并不能成为正式的医生。在教学医院经过1年基础外科住院医师或助理住院医师培训后，要向具有培养神经外科住院医师条件的医学中心申请进入神经外科住院医师培养计划，再经过6～7年的住院医师系统培训后，通过美国神经外科委员会的考试，领取神经外科医师行医证书，才能进入医院进行神经外科的诊疗活动，成为一名正式的神经外科医生。可以计算出从一名医学院毕业生成为神经外科医师要经过7～8年的时间，而从进入大学算起，需要经过16年严格的近乎残酷的培训才能进入这一行业，从而得到全社会的认可和尊重。   
　　 至于小儿神经外科，由于在神经解剖、生理、病理及疾病的诊断、治疗等方面与成人有诸多不同，小儿神经外科具有病种多样、病情复杂多变等特点，很多医生对小儿神经外科怀有畏惧心理，不愿轻易涉足，因此，培养出一名合格的小儿神经外科医师，周期长、见效慢，任重道远。如美国麻省总医院（MGH）,通常神经外科住院医师培训第三年才允许接触小儿神经外科，且至少经过两轮培训，重视程度只有脊髓神经外科可以比肩［5］。
　　 因此，我国有关管理部门，应该深入调研，尽快建立一套既符合中国国情，又与先进国际经验接轨的神经外科住院医师培训与准入制度，才能从根本上解决神经外科医师数量与质量问题，从而进一步为小儿神经外科医师的选拔和培养奠定坚实的基础。

加强学术交流，促进共同提高

　　 目前我国小儿神经外科医师数量未有准确统计，估计未超过300人。人员组成主要来自两个方面：一是综合型医院神经外科内部组建的小儿神经外科专业组；另一部分是专业儿童医院大外科内部设立的神经外科。通常后者的人员组成往往是小儿外科医师转行而来。两部分人员尽管都从事小儿神经外科，但患者年龄及病种却有显著的不同。前者患儿年龄偏大，3岁以下的占较少部分，病种以颅脑外伤、脑肿瘤及脑血管病变为主；后者诊疗对象以婴幼儿为主，绝大部分小于3岁，病种以先天疾患为主，如先天性脊椎裂、脑积水、狭颅症等。由于各有侧重，互有长短，因此加强业内学术交流，形成优势互补、均衡发展，才能推动全国小儿神经外科共同提高。
A:加强团队内的学术交流
　　 医学是一门实践科学，只有不断积累经验并加以总结，才能推动学科的不断发展。因此，一个团队的带头人，应该努力营造宽松的学术氛围和科室文化，倡导百家争鸣，百花齐放；激励青年医师开拓创新、重视老专家的宝贵经验和传帮带作用；真理越辩越明，通过实践不断检验，最后达成共识并制定一套行之有效的诊疗常规，促进整体业务水平不断提高。
B:加强国际国内的学术交流
　　 无论哪行哪业，提高业务水平的捷径就是与高水平的同行进行业务交流，因此，小儿神经外科的同仁们尽量多地参加专业学术会议，无疑是提高专业水准的重要途径。2004年中国医师协会神经外科医师分会小儿专业委员会成立，至今已历经十载，张玉琪、于炎冰、甲戈教授先后担任主任委员，每年召开学术会议1～2次，并在《中华神经外科杂志》、《中国临床神经外科杂志》设立小儿神经外科专刊，有力的推动了全国小儿神经外科的不断发展。广大同仁以协会为基地，不断交流，共同提高，围绕儿童脑积水、蛛网膜囊肿、颅内生殖细胞肿瘤等疾病进行激烈的讨论并逐渐达成专家共识，为各病种的规范化治疗奠定了坚实的基础。
　　 近年来，张玉琪、张荣等教授先后当选国际小儿神经外科协会（ISPN）委员，每年组团参加国际小儿神经外科年会，与该协会的联系日益紧密。特别是2010年在韩国济州岛举行的年会上，甲戈主任委员应大会邀请做主旨发言，介绍中国小儿神经外科的历史及发展，反响热烈；通过与国际同仁的密切交流，不断取长补短，使我国小儿神经外科某些疾病，如髓母细胞瘤、视路胶质瘤、松果体区生殖细胞肿瘤、狭颅症等的治疗效果达到国际先进水平，得到了国际同行的广泛认可与称赞。
　　 随着各种国内国际学术交流的常态化，我国小儿神经外科必将不断发展壮大！
　　 突出人文精神在临床工作中的应用［6］
　　 随着社会的发展与进步，人们对医疗服务质量的要求日益提高，医患矛盾不断显露并日趋尖锐。特别是对于小儿神经外科医师，每一个患儿都是家庭的核心，家族的未来，社会压力骤然增加。因此，在提高服务质量的基础上，一定要强调人文关怀，换位思考，才能化解矛盾，得到患儿家长的积极配合，创造最佳的治疗环境。
　　 自古我们赞誉医生是“医者仁心”。古希腊医学家希波克拉底称“医术是一切技术中最美和最高尚的。”因此，我们倡导每一名神经外科医师，特别是小儿神经外科医师，努力做到仁心仁术的辩证统一。空有为病人服务的思想，没有为病人服务的医术，不能为病人真正解除病痛；只有医术，没有仁心，医术就很容易走入歧途。
　　 还要强调的是，要重视医患沟通能力的培养。在医疗过程中,以医方为主导,通过多途径交流,对患者进行科学指引、诊疗,使医患双方形成共识并建立信任合作关系,达到维护人类健康、促进医学发展和社会进步。事实上，很多的医疗纠纷源于医患之间缺乏有效沟通，因此,医生发自内心地关心患者，体谅患儿家长作为特殊人群的艰难处境,以宽容的心态,诚恳的态度耐心地讲解病情和治疗方案,才能化解矛盾和冲突。
　　 最后，需要强调的是团队精神。北京天坛医院小儿神经外科历经五十余载，学术水平之所以长期处于国内领军位置，得益于多年积淀的兼收并蓄的协作精神。历任学科带头人，如白广明教授，罗世琪教授，马振宇教授，张玉琪教授，甲戈教授，均为人坦荡，胸襟宽广，知人善任，努力扶持后辈，业务上从不保守，无私相授，激励后辈百尺竿头更进一步。因此，领军人物与团队文化，是学科建设成败的关键所在！
　　 在此，请让我以甲戈教授寄语小儿神经外科同仁的绝句一首与诸君共勉，结束本文：慈心拳拳佑童稚，妙手湛湛唤春归。后起诸君多勉力，共襄大善绽新辉！

参考文献：

［1］Grant JA. The history of pediatric neurosurgery. In: McLone DG, eds.Pediatric Neurosurgery. 4thed. Philadelphia: Saunders, 2001: 3
［2］张玉琪，薛超强，毛颖等，中国神经外科医师队伍的现状和发展，中华神经外科杂志，2011，27：217-219
［3］王丽霞，申昆玲，范茂槐，试论儿科专科医师培养模式问题及对策，中华医院管理杂志，2005年9月21卷9期： 605-607
［4］陆云涛，漆松涛，潘军，谢彬，许益民，石晓峰，梁观钦，刘翰文，中国神经外科住院医师培训现状调查和探析，医学与哲学，2012年2月33卷2B期：21-23
［5］吴国瑞，赵宁辉，美国神经外科住院医师培训制度简介，医学与哲学， 2013年1月第34卷1B期：88-89
［6］王忠诚，中国神经外科专科医师培养的法律依据，中华神经外科杂志，2004年11月第20卷6期：433-436    
　　 宫剑，1972年1月出生，医学博士，北京天坛医院小儿神经外科副主任，主任医师，副教授，硕士研究生导师。1999年～2002年师从著名神经外科专家王忠诚院士并获得神经外科博士学位，2004年～2007年先后赴加拿大麦吉尔大学和美国弗吉尼亚大学,师从著名垂体外科专家Jules Hardy和Edward Laws从事神经外科博士后研究。2007年回国后先后承担了国家级与省部级科研课题8项，发表中英文论著30余篇，先后被评为北京市科技新星，教育部优秀回国人员，北京市委组织部优秀人才，北京市卫生系统高层次人才。目前担任中国医师协会神经外科医师分会小儿专业委员会委员兼学术秘书。