我们国家有超过13亿人参加了医疗保险，这是一张全球最大的医疗保障网。但你有没有想过，咱们交的医保钱，到底怎么花，才能算花在刀刃上？

今年全国两会上，全国人大代表、中国工程院院士张伯礼给出了“关于提高医疗保险经费使用效率的建议”，建议“以疗效为评价标准，在康复科和中医专科做试点推广”。

张伯礼院士

张伯礼院士介绍，目前我国医保主要采用按疾病诊断相关分组付费，也就是DRG付费方式。

简单说，就是把一个病种的治疗费用打包，通过总额控制来减少不必要的开销。这套办法借鉴了美国的经验，初衷是通过打包付费来控制医疗费用增长。

然而实践表明，单纯依靠费用控制而不将疗效纳入评价体系，难以实现医疗资源的最优配置。美国推行DRG后，虽在短期内抑制了住院费用的过快增长，但医保总费用占医疗支出的比重仍持续上升，其根本原因在于未能建立有效的疗效评价标准。

如果只管“省钱”，不管“疗效”，这钱省得值不值？

“单纯依靠费用控制而不将疗效纳入评价体系，难以实现医疗资源的最优配置。控费并非终极目标，医疗质量和患者获益才是核心。”张伯礼院士说。

张伯礼提到，医疗的本质在于功能的恢复。90%以上的慢病难以治愈，而主要以功能改善作为疗效评价标准。

那么，如何探索实践以疗效为评价标准的医保体系？

南京和上海，已经在尝试给出答案。

在南京，医保部门在部分医院康复科开展了“按价值付费”的试点工作，并积累了一定经验。他们应用世界卫生组织发布的国际功能残疾与健康分类编码（ICF），从1454个条目中筛选出关键的10到20条作为评价指标。

具体做法是：以疗效作为标杆值，将医院分层后，以单病种的标杆值来调节疗效好的医院与疗效差的医院之间的支付差额。在不增加医疗总费用的前提下，将疗效较差医院的费用补贴或奖励给疗效较好的医院。

这是什么概念？就是引导医疗机构从“追求业务量”转向“追求服务质量和效率”，引导患者从“盲目就医”转向“理性就医”，最终实现医保基金的可持续发展和医疗服务的优质高效。

而在上海，探索也走在了全国前列。2024年，上海市医疗保障局会同多部门联合发布通知，扩大中医优势病种按疗效价值付费的试点范围，新增眩晕、肺癌、胃癌等10个中医优势病种，并对“慢性肾衰”等3个病种的西医病种内涵予以完善。每个试点病种都设置了明确的绩效考核指标，如临床有效率、疾病控制率、3个月内再入院率等。制度设计上更加精细，达标者支付标准维持不变，未达标者适度下调，实现了“以疗效定支付、以绩效调系数”，为全国推广提供了可参照的实现路径。

“上海试点的考核指标与南京康复科试点的评价体系异曲同工，均以可量化指标作为疗效评价标准，充分说明以疗效为核心的支付标准在中医专科和西医康复领域均是可行且有效的。”为此，张伯礼院士提出建议：

国家医保局会同国家卫健委、国家中医药管理局，参考借鉴南京康复科试点和上海中医优势病种按疗效价值付费的实践经验，在康复科和中医专科（如肿瘤）开展国家级试点，为建立具有中国特色的医保支付体系打造创新样板。